講 演
新たな高齢者医療制度に関する─考察
─「高齢者の医療の確保に関する法律」の成立─
| | 前田和彦（九州保健福祉大学薬学部医事法学研究室教授） | | 東京・四谷（2008年2月3日） | | 2日本社会医療学会東京部会
日本柔道整復接骨医学会社会医療分科会 合同研究会 | |  | | (本論は2008年2月3日東京・四谷で行われた日本社会医療学会東京部会および日本柔道整復接骨医学会社会医療分科会合同研修会での講演内容に法施行後の内容を含めて加筆訂正したものである) | |
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1．高齢者医療が変わる─その経緯─
2002年（平成14年）に行われた高齢者医療制度改革では、それまで70歳以上となっていた高齢者の対象を75歳以上に引き上げ、自己負担を原則1割とした。そして現在の前期高齢者にあたる70〜75歳未満は健康保険法の該当として高齢者受給者証の交付等を行ったものである。また、高齢者の対象を65歳から70歳未満、70〜75歳未満、75歳以上の3つに分割したのも2002年の制度からである。
この当時、65歳から70歳未満は上の年代より医療費を使わないであろうと試算し、自治体の老人医療費助成制度のうえで、医療費を縮小できる内容に変えていくという動きをしたわけである。しかし、この平成2002年の高齢者医療制度改革は、それ自体だけが目的ではなく、2008年（平成20年）度の4月から行う制度改革を目指した流れだったと考えられる(これらの内容は小泉政権時代の2001年11月と2005年12月の政府・与党社会保障改革協議会による医療制度改革大綱にも明記されている)。
現在の高齢者医療とは、その医療費の増加が、保険医療全体の存続にもかかわるほどの大きな問題となっている。この壊滅的な医療費増大の背景は、超高齢化社会における高齢者医療費の予想を超える増大さであったことはいうまでもない。しかしこれは今日問題化したわけではなく、以前から社会保障制度の改革が幾度となく行われてきている。最も大きな高齢者医療と福祉の改革としては、今から遡ること10数年前、当時の高齢者に関する大きな二大制度であった老人保健法(制度)と老人福祉法(制度)がともに担っていた高齢者介護の制度と費用をなんとか合理化できないかという発想のもとであった。
老人保健制度とは、主として医療の問題であり、老人福祉制度というのは、文字どおり高齢者福祉の問題だが、実は老人保健制度と同様で、今日の介護にかかわる内容が含まれていた。つまり2つの制度で高齢者介護に関する内容で重なる部分があることから、制度的、費用的に無駄が多いものと判断されていた。これを一本化することで少しでも財政を軽くできるのではとなった訳である。ただし制度を一本化しても財政が一気に好転できるとは考えられず、一本化した制度に新たに保険料を課すということで財政の安定を図り、1998年に介護保険法として成立し、2000年度から介護保険によるサービスが開始された。
この平成の社会保障改革である介護保険制度の開始に伴い、医療費が縮小される予定だったが、2005年度(平成17年度)の推計では33兆円を超え、史上最高額の医療費となった。この大きな部分を占めているのが高齢者、特に75歳以上の高齢者にあたることから、さらなる高齢者医療の改革を迫られることになり、2008年4月に行われた法改正の目的となった。
このような背景から政府は、2005年に高齢者の患者負担、特に後期高齢者医療制度の運営主体、要するに自治体の財政負担をどのように捉えるかを中心に議論を重ね、同じ2005年12月に政府与党の医療改革協議会で、医療制度改革大綱を取りまとめた。2001年の医療制度改革においては「患者中心の医療」というものを明確に打ち出したが、2005年の医療制度改革大綱では、予防介護や生活習慣病等の予防医療というものをさらに体系的に取り組むことを示唆し、その目的は医療費の削減にあることは当然であった。この大綱の決定によって、厚生労働省は将来的に介護保険適用の療養病床を廃止することを含む「療養病床の将来像について」を取りまとめて、2006年の医療制度改革では約36万床から約15万床まで下げるという改正内容を発表した(費用を医療保険でまかなう「医療型」の25万床を2012年度末に15万床へと減らし、介護保険でまかなう「介護型」は全廃する計画を打ち出した。介護型は当時約13万床で、2007年末現在約11万床まで減っている)。
これが本当に削減されれば、端的にいって療養病床が半分以下となり、入院患者がその分減ることとなる。そして慢性を含めた療養病床に入っている高齢者には「早く出てください。そのために予防医学、予防介護を一生懸命やりますから」というような政策である。これにより療養病床の廃止分は、よりコストの低い老人保健施設や有料老人ホームなどに転換し、厚生労働省は年間3000億円程度の医療・介護給付の削減を見込んでいたとされる。しかし実際には、入院等を含めた医療行為が必要な高齢者も多く、非常に厳しい政策だったといえる。
結局は、日本医師会等を中心とした反対論が強く、厚生労働省は当初の計画を大幅に緩和し、5万床上乗せした20万床程度を存続させる方針を固めた。そして高齢者人口の伸びへの対応と、早期のリハビリテーションを重視する観点から計画修正に踏み切ることとなった。しかし、療養病床の削減が緩和されるということは、医療費の削減効果も限定的にならざるを得ず、将来の税負担増や現役世代の保険料のさらなる引き上げにつながる可能性が課題として残ることになった。
さて、このような経緯で医療制度改革関連法案は「健康保険法の一部を改正する法律案」として成立し、同時に「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律案」として、2006年2月に閣議決定され、国会を通過することとなった。
そして2007年4月の医療法の改正では、この「良質な医療を提供する体制の確立を図る」ということから、医師、看護師、薬剤師その他を含めた医療職種の法規の改革も取り入れ、さらに国民や患者に対する医療情報提供をはっきりと条文で明記する改革を行ったものである。
2．新たな高齢者医療「後期高齢者医療制度」へ
前述のように「健康保険法等の一部を改正する法律案」においては、医療費の適正化、介護療養型医療施設の廃止等が中心になっていたが、ただ適正化や廃止を行うだけではなく、新たな高齢者医療制度の創設を含んでいた。それが老人保健法の全面改正として、2008年4月1日から改正施行された「高齢者の医療の確保に関する法律」(「老人保健法」を改称。以下、高齢者医療法とする) である。
さて、この改正法による高齢者医療法は、65歳から75歳未満の者は前期高齢者とし、従来の健康保険や国民健康保険等に加入する。しかし75歳以上を後期高齢者(「後期」という名称に批判がつのり、現行の福田内閣は「長寿医療制度」と表向きのネーミング変更を行っている) とし、新たに都道府県ごとに設置される広域連合が運営する「後期高齢者医療制度」に加入することとした。この広域連合とは、従来市町村単位で保険者としていたものを県ごとに合体させ、資金と運営能力を向上させることを目的としている。
さて、この「後期高齢者医療制度」であるが、被保険者は、これまでの国民健康保険やいわゆる被用者保険（職域保険）から脱退する。そして75歳以上の後期高齢者はすべての被保険者がひとつにまとめられ、後期高齢者医療広域連合（全市町村が加入する広域連合）の出す後期高齢者医療費保険証の交付を受けることにより、この後期高齢者医療制度に加入することとなった。つまり75歳以上の医療制度が一本化するということである（図1）。
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図1 従来の老人保健制度と後期高齢者医療制度
（厚生労働省2006年10月5日第1回社会医療審議会 後期高齢者医療の在り方に関する特別部会の資料より） | |
医療制度の一本化については、すべての医療保険を一本化しようという議論がすでに30年以上前から繰り返されてきた。それは健康保険の本人自己負担額が1割で、国民健康保険が3割だった時代からの議論である。この医療保険一本化に壁となっていたのは、保険料の差異もあるが、被保険者の構成年齢が違うことが大きいといわれた。健康保険等の職域保険の場合は、若い健康な現役世代の割合が多く、被保険者が使う医療費が比較的少ない。しかし国民健康保険の加入者は中高齢者の割合が高く、運営資金に比べて非常に医療費の支出が多かった。これを一本化するということは、結局は健康保険の余裕分を国民健康保険の中高齢者の医療費に補填することになり、そのまま一本化することへの危惧がみられた。
では、高齢者医療法における後期高齢者医療の一本化は、若い被保険者が多い健康保険からは資金の補填が行われないのかといえば、名目を変えて行われるというべきである。つまり前期高齢者については、退職者が各職域保険から大量に国民健康保険に流入するため、費用の不均衡が起こる。そのため、保険者間で前期高齢者偏在による負担の不均衡を調整するため、各保険者がその加入者に応じて費用負担を行うことになっている。したがって、前期高齢者数の全国平均を下回る各職域保険が、国民健康保険の費用負担を加入者に応じて財政調整のための費用を負担することとなる。そして後期高齢者医療制度に対しても各保険者の現役世代の加入者数に応じた支援金負担が行われる。結局は、高齢者の負担増だけではなく、現役世代の負担も大きく増加することになるのだ。
さて、後期高齢者医療制度だが、保険料は所得に応じて負担する個人単位の「所得割」と被保険者が等しく負担する「被保険者均等割」との合計額となる。収入が高い人に多めに払ってもらうという制度は、一定の評価ができるが、たくさん払っている人がたくさん医療費を使うとはかぎらず、ある意味で大きな不平等が生じる場合があり、まだまだ議論の余地があるといえる。
図2は後期高齢者医療制度の仕組みを簡単に示したものだが、まず被保険者になっているのが75歳以上の高齢者で、これは保険種別に関係なくすべての人が加入することになる。そして市町村が窓口になり、広域連合で運営をするというかたちをとり、結局は市町村が広域連合の窓口となってほとんどの事業を引き受けることになるといわれている。これは、市町村だけで運営すれば、運営資金の多い少ないといった格差を是正し難く、県単位にまとめて必要な分を配分するほうが適正な運営ができるといった利点があるからである。ただ、このこと自体で医療の質の格差も解消されるわけではない。そして医療機関も医療を行い、その医療費を請求し、給付を受けるとの形は変わらない。被用者の枠組みが変わることと、市町村を窓口とした広域連合が運営と費用の給付等を行う点が変わるというのが、この後期高齢者医療制度の枠組みとなっている。
3．後期高齢者医療制度改革のポイント
1)新制度の概要
後期高齢者医療制度のポイントは次のようになる。まず開始年度は2008年4月からであり、75歳以上と65歳以上の一定の障害があると認定された者が後期高齢者医療の被保険者となる。一定の障害とは、これまで市町村長が認定してきた、いわゆる寝たきり等を中心とした人々ということに変わりはない。
そしてこの後期高齢者医療制度加入後は、国民健康保険や被用者保険の被保険者ではなくなる。したがって老人保健医療受給者証と健康保険証が使えなくなることから、新しい被保険者証が交付され、これは広域連合から市町村窓口を通じて交付されることになっている。この新たな制度で受けられる医療自体は、老人保健制度と同様の医療給付が受けられるものである。
新制度となり、医療費を支払う年齢層を広げているが、制度の医療給付、いわゆる現物支給の部分は変わっていない。したがって、この制度は医療費を徴収する幅を広げることが大きくクローズアップされる制度だといえる。このようにみるかぎり、この法改正はいわゆる医療の内容や質といったものが大きく変革したというよりも、いかに医療費を確保するかという法改正の裏側が垣間見えることとなる。それだけ医療保険制度は追い込まれており、決して予断を許すような状態にはないのだともいえる。
ただし、日本の国民皆医療保険制度は、国民が負担する保険料に比して世界に誇る制度と医療の質を保っていることは確かである。もちろん、医療の質には地方格差もあり、診療科や専門医についても、小児科、麻酔科、産科等が特に少なくなっており、市立病院や県立病院レベルでも、これらを含めたすべての診療科で手術が受けられるという状況にはないのが現実である。ある診療科の医師が不在という公立病院もあり、地方の医師不足とは、足りないのではなく、すでに「いない」のである。そのあたりをどう是正していくのかが、医療保険制度の抜本改正に含まれていないことこそ問題といえる。
2)保険料
被保険者からの保険料の徴収は、通常年金から天引きとなる。多くは特別徴収で徴収することは介護保険と同様である。また、窓口業務は市町村が行うと前述したが、申請受付から保険者証の引渡しなどをほとんどすべて行うということが決まっていることから、現実には広域連合という看板で市町村が行うという以外は運営のあり方が見えてこない。そして被保険者の資格管理、保険料の賦課、給付、財政運営等は後期高齢者医療広域連合が行うということになっているが、市町村の対応が本当に可能なのかも疑問である。
3)患者の負担額とその一部凍結
これまでとは患者の負担額が変わるということだが、当初は75歳以上は原則1割(現役並みの収入の場合は3割)であり、70〜74歳までは原則2割としていた。しかし、国民からの反対意見が強く、廃止や凍結といった議論が多数出された。
そしてこの強い改正廃止論を受け、2007年10月30日「与党高齢者医療制度に関するプロジェクトチーム」により、次のような一部凍結が示され、同11月9日付で厚生労働省国民健康保険課長より一部凍結が広報された。
（1）70〜74歳の者(65〜74歳で一定の障害の認定を受けた者を含む)
（2）後期高齢者医療制度における75歳以上の被扶養者 (健康保険などの被用者保険で、国民健康保険は除く) の保険料は、2008年の4月から半年は無料で、10月から2009年までの6か月間は頭割保険料額（被保険者均等割）が9割軽減された額となる。
4)医療給付
従来の老人保健制度と同様の医療給付が受けられ、また2008年4月に新設される高額介護合算療養費と広域連合の条例で規定された給付を行うことになっている。この広域連合が負担する高額介護合算療養費とは、「一部負担金の額ならびに介護サービス医療者負担額（同項の高額介護サービス費が支給される場合は当該支給額を控除した額）および介護サービス利用者負担額（高額介護予防サービス費が支給される場合は当該支給額を控除した額）の合計額が著しく高額であるとき」をいう。一つは介護サービス利用者負担額で、今は1割負担で行っている。もう一つは介護予防サービス利用者負担額で、この合計額が著しく高額になったときは、その部分を高額介護合算療養費として支給しようということになっている。
なお、保険証は、新たな被保険者証として交付されることになっていたが、各保険料の算定の誤りが指摘されるなか、保険証自体の不着で医療が受けられないといったトラブルが多発するなど、この制度の前途多難さが露呈されている。
5)保険料徴収
後期高齢者医療の被保険者は、新たな保険料を納付することになった。つまり2008年4月から被保険者が払う保険料は、前述のように所得に応じて負担する個人単位の「所得割」と被保険者が等しく負担する「被保険者均等割」との合計額となる。したがって個人個人にバラツキが出て、収入に応じて差異が出る制度となっている。また、低所得者は被保険者均等割が軽減（7割、5割、2割）され、高所得者でも最高額は50万円とし、患者の窓口負担は1割（現役並み所得は3割）とされている。
4．その他の高齢者医療法の概要
1) 後期高齢者医療制度以外の概要
さて、ここまで後期高齢者の医療制度について述べてきたが、高齢者医療法のその他の内容、従来の制度からの変更点を次に述べる。
高齢者医療法には「高齢者の医療について、国民の共同連帯の理念等に基づき、高齢者に係る保険者間の費用負担の調整、後期高齢者に対する適切な医療の給付等を行うために必要な制度を設けることを目的とする」とある。法の目的に「国民の共同連帯の理念に基づき」とあり、この共同連帯というのが、前述の保険料に関する頭割であったり、収入によって保険料に差異を付けるということになるわけである。そして「前期高齢者に係る保険者間の費用負担の調整」も同様の主旨による。
保険者については、従来の「医療保険各法の規定により医療に関する給付を行う政府、健康保険組合、市町村（特別区を含む）、国民健康保険組合、共済組合または日本私立学校振興・共済事業団」これら全部が保険者になっている。
2)医療費適正化
厚生労働大臣が医療費の適正化を総合的に行うということがこの方針で、医療費適正化基本方針というものを出している。
全国医療費適正化計画というものがあり、5年ごとに各都道府県の広域連合が出し、厚生労働大臣がそれを評価し公表するということになっている。ただ評価方法が未だ明確にはなっていない。たとえば東京都は大企業も多く、職域保険から高齢者が移ってきても広域連合の財政には余裕があるかもしれない。しかしこれが農村部で、高齢者が多いところであれば、財政の支援費等はあまり期待できないことになる。そして公表する目的とその後の運用もまだはっきりしていない。そのため公表に対する悪影響が非常に危惧されてもいる。
3)診療報酬の特例
診療報酬の特例については、医療費の全体に大きく影響する可能性がある。「都道府県の区域内における診療報酬について、地域の実情を踏まえつつ、適切な医療を各都道府県間において公平に提供する観点から見て合理的であると認められる範囲内において、他の都道府県の区域内における診療報酬と異なる定めをすることができる」とあるとおり、都道府県区域内における診療報酬をその地域の実情を踏まえて別途設定できるということになった。たとえばある県が「（診療報酬を）小児科は耳鼻科の3倍とする」としてもかまわないということである。要するに少子化対策の滞っている地域は小児科に対する診療報酬を上げることで診療をしやすくし、それにより小児科医が増えるという体制を作ることに特例とする意味がある。医療制度改革とは、その地域の医療の質を上げ、格差を是正するということが目的でなければ意味がないからである。
4)特定健康診査等基本方針
特定健康診査等基本指針とは、いわゆる予防介護、糖尿病をはじめ生活習慣病についての健康検査と特定保健指導に対して有効かつ適切な実施を図るために、特定健康診査等の基本指針を出すということである。この特定保健指導というのは、保健指導に関する専門的知識および技術を有する者として厚生労働省令で定める者が行う保健指導のことを指す。これも医療費に関わるような疾病を抱える国民を少しでも減らすために、事前に健康を維持し、指導するための制度である。
5．高齢者医療法のこれからと疑問
これまで述べた内容はあくまで高齢者医療制度に関わる者の医療保険制度であり、現役世代は従来の保険法の適用による。ただし、前期および後期高齢者医療制度の財源が現役世代の支援を前提としており、将来は今以上に現役世代の割合が減少することを考えれば、長期的に安定した制度といえるか疑問を呈さなければならないだろう。
したがって本法による医療制度改革が、医療費確保に特化したような制度改革であるならば、やはり疑問を禁じ得ないことになる。医療保険制度とは、国家の責任として、長期に安定した医療とその安全を国民に提供することが前提である。急場しのぎの財源確保だけに奔走するならば、これまで掲げた「患者中心の医療」や「良質な医療の提供」といった高邁な理念は、むなしく地に落ちる可能性をも国民は想定しなければならない。
(本論は2008年2月3日東京・四谷で行われた日本社会医療学会東京部会および日本柔道整復接骨医学会社会医療分科会合同研修会での講演内容に法施行後の内容を含めて加筆訂正したものである) | | |
